ONGEVALSAANGIFTE

Heeft u een ongeval of kwetsuur gehad?

Gelieve de achterkant van dit document in te laten vullen door de behandelende arts.
De voorkant zo veel mogelijk zelf invullen aub.
Vergeet zeker geen klever van uw mutualiteit aan te brengen!

Daarna het ingescande document binnen 14 dagen na het ongeval doorsturen naar fcsintjozef@gmail.com
of af geven bij Ans Van Heertum (Meerstraat 318, 1840 Londerzeel).

Sponsors

Ans Van HeertumOngevalsaangifte